Email Address/ correo electrónico*

Parent-Guardian Name/ Nombre del padre, madre o tutor*

Please provide us with the best phone number to reach you at.

Indíquenos el mejor número de teléfono para localizarle.*

Relationship to the child/student, Relación con el niño/estudiante*

Mother/ MadreFather/ PadreLegal Guardian/ tutor legalOther/ Otros

Please select your child's grade/class from the following options.

Seleccione el curso/clase de su hijo entre las siguientes opciones.*

—Please choose an option—PreK - Jane O'ConnorPreK - Mo WillemsK - Langston HughesK - Maya Angelou1st - Alicia Keys1st - Christopher Reeves1st - Sonia Sotomayor2nd - Kevin Henkes2nd - Michelle Kwan3rd - Barack Obama3rd - Oprah Winfrey4th - Nelson Mandela4th - Malala Yousafzai5th - Albert Einstein5th - Greta Thunberg

Please enter your child's full name/ Introduzca el nombre completo de su hijo*

How would you prefer to attend this meeting?

¿Cómo prefiere asistir a esta reunión?*

In-person scheduled appointment with Ms. Norgrove/ Cita programada en persona con la Sra. NorgroveVirtual scheduled appointment with Ms. Norgrove/ Cita virtual programada con la Sra. NorgroveScheduled phone call with Ms. Norgrove/ Llamada telefónica programada con la Sra. Norgrove

Please provide details including dates, names & times about the specific incident involving your child.*

Por favor, proporcione detalles incluyendo fechas, nombres y horas sobre el incidente específico que involucra a su hijo. Nota: Este formulario está pensado para tratar un incidente cada vez. Si tiene varios problemas, rellene formularios distintos para cada uno de ellos.

Have you already addressed this matter with the Principal? Depending on the nature of the complaint, the school-based leaders might be the most appropriate personnel to handle the matter. If the matter is about the school leaders, the matter is serious in nature and rises above what should be addressed by the school, or you have addressed the matter with the school leaders and were not satisfied, the Executive Director will address the matter.

¿Ha tratado ya este asunto con el Director? Dependiendo de la naturaleza de la queja, los responsables de la escuela podrían ser el personal más adecuado para tratar el asunto. Si el asunto se refiere a los responsables de la escuela, el asunto es de naturaleza grave y supera lo que debería tratar la escuela, o usted ha tratado el asunto con los responsables de la escuela y no quedó satisfecho, el Director Ejecutivo tratará el asunto.

Yes, I have met with the school leaders, but I am not satisfied with the resolutionSí, me he reunido con los responsables de la escuela, pero no estoy satisfecho con la resolución.No, I have not met with the school leaders/No, no me he reunido con los responsables de la escuela.The matter is a complaint about the principal/Se trata de una queja contra el director

Describe a proposed resolution of the problem. What do you believe should occur to correct the problem and/or how the school could resolve the alleged violation?*

Describa una propuesta de resolución del problema. Qué cree que debería ocurrir para corregir el problema y/o cómo podría resolver la escuela la presunta infracción?

By signing this form, you are affirming that all the information provided is truthful and accurate to the best of your knowledge regarding this incident. Please type in your full name as an electronic signature.*

Al firmar este formulario, afirma que toda la información facilitada es veraz y exacta a su leal saber y entender en relación con este incidente. Por favor, escriba su nombre completo como firma electrónica.